Adreswijziging – Huisartsenpraktijk Hage – Groningen
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Hage
Johan Dijkstralaan 3 9744 DA
Groningen

Adreswijziging

Gaat u verhuizen en blijft u in ons zorggebied wonen?

Dan kunt u gewoon patiënt bij ons blijven. Gebruik het formulier op deze pagina om uw nieuwe adres aan ons door te geven. Hier vindt u ons zorggebied.

Verhuist u naar buiten ons zorggebied?

Dan vragen we u een nieuwe huisarts te zoeken.Als u zich inschrijft bij een andere huisarts, schrijven wij u automatisch uit. Wel moet u nog toestemming aan ons geven om uw medisch dossier naar uw nieuwe huisarts te sturen. Dat doet u via het inschrijfformulier van de nieuwe huisarts of door ons te bellen. Daarna schrijven wij u pas uit.

Gebruik dit formulier alleen om een adreswijziging door te geven:

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord